244.急性坏疽性胆囊炎(1 / 2)

除了卡维,没人知道罗加罗为什么要做这台手术。

手术需要手术适应症,还需要有完成这台手术的技术支持,胆囊切除术就经历了“不能切,可以切,不切只取石,有结石就得切,有症状才切,能腔镜就腔镜切”的坎坷过程。

现如今,胆囊切除术的适应症是有症状的胆囊结石患者(有症状才切,而非过去认为的(有结石就切。

但也有例外,比如病人居住在医疗条件较差的偏远地区,有胆囊结石可以考虑进行预防性胆囊切除。19世纪的医疗条件绝对算不上好,像罗加罗这样的病人确实得尽快手术切除胆囊。

罗加罗是有症状的典型,右上腹剧烈疼痛,压痛反跳痛明显,有墨菲氏征,刚测量体温39c,基本能确定就是胆囊炎。

就算卡维的诊断出现了错误,高热腹痛三天也需要尽快做开腹探查,所以不论如何手术总不会错的。

“胆囊手术基本以切除为主,因为里面有大量结石,而且急性炎症很容易变成慢性,保留胆囊并不明智,甚至会起反效果。”

卡维本来想取上腹部正中切口,但对诊断的自信还是让他取了胆囊手术最常用的右侧肋缘下切口:“我在路上已经说了胆囊炎的症状和手术适应症,现在就是胆囊切除术的切口选择。”

赫曼将拉钩分给了达米尔冈和贝克特,一人牵皮肤和皮下组织,另一人则牵开右上腹肋缘,自己则和卡维一起向下切开皮肤和组织。

他边做着助手的工作,边想着这台全新手术,并且很快就有了自己独立思考之后产生的疑问:“如果只是结石的话,可不可以切开胆囊,取走里面的结石,或许可以再冲洗一下,等干净之后,再把胆囊缝合住?”

这是一个不错的提议,至少在现代普外科早期确实有这样一种观点。甚至于到了2世纪末手术技术已经发展到了一定的高度,也有人提出相似的观点。

只可惜,现代医学所遵循的循证医学用大样本数据解决了争议。

“没必要,直接切掉就好。”卡维一改往常专注于精细化操作的手术态度,直接否定掉了这个观点。

赫曼的想法限于19世纪的腹腔解剖,和多尼尔森以及尹格纳茨十分相似:“可胆囊周围的解剖结构非常凌乱,切除很容易引起操作失误,切开取石就没这种难题了,或许”

卡维用自己的持针器敲了敲他手里的组织钳,提醒道:“提议是好的,但这是我的手术,所以我说了算。”

“是。”

“如果你觉得胆囊切除不好,完全可以亲自处理这类病人。”卡维并没有责怪他的意思,“但我觉得在进入腹腔之后,你应该就会打消这样的念头。”

赫曼听不懂他这句话的意思,直到切口向下,一路剖开腹部,看到并轻轻翻起肝脏脏面,才渐渐意识到问题的严重性。

“给我脏器拉钩。”卡维拿过护士给的钩子,帮忙压住肝脏,微微向上抬起,说道,“看到肝脏下方的组织结构了么?”

“看到了。”

“能看清么?”

“不能”

“我之前在做阑尾炎切除的时候就说过,炎症会刺激周围组织黏连,本来区分黏连就非常困难,并不存在单纯切开胆囊比切除胆囊要方便的可能。而且”

卡维看着混乱的胆囊三角和周围脓性液体,感觉不妙:“大网膜都包裹上来了,周围还能看到黄绿色液体。”

“这些是脓液?”

“可能吧。”

卡维用组织钳慢慢分离这些黏连组织,动作越发小心谨慎:“我们首先要处理的黏连部位并非肝胆,而是肝胆下方的结肠肝曲。在分离这种黏连时需要格外小心,要在保证基本手速的前提下做到仔细分离,不损伤周围组织。”

分离结肠肝曲上方的组织游离结肠肝曲,通常分离到十二指肠第二段和胰头部。然后把湿润的纱布垫放在胆囊与横结肠、十二指肠之间,再将横结肠向下方拉开,使胆囊颈部得到良好暴露。1

然而只是暴露出一部分的胆囊就已经让他们吓了一条,这和他们平时尸体解剖时看到的胆囊完全不同。

卡维用组织钳轻轻触碰了胆囊壁,说道:“黏连严重,表皮张力高,形态增大,质地还很脆,典型的坏疽性胆囊炎,一不小心就会破掉。如果出现破漏,里面的脓液倾洒而出,后果不堪设想。”

“会怎么样?”

“类似于急性腹膜炎,最后会出现休克。”

胆囊肉眼可见的发黑增大,且周围组织包裹紧密。连最简单的胆囊周围组织都分离不干净,那最重要的胆囊三角就更麻烦了。那儿的解剖结构全混在了一起,全是血管和胆管,损坏了谁都是要命的,会极大地影响了手术预后。

普通胆囊切除,会对胆囊本身做简单的牵拉。

比如可以钳夹住胆囊壶腹部,向头部和侧方牵拉,再打开肝十二指肠浆膜层,这样就能明确肝门内解剖关系。2

可现在胆囊的质地根本禁不起钳夹,不破就已经谢天谢地了,怎么做分离?

卡维放下了组织钳,暂缓了原定的胆囊切除术,换了个思路。既然胆囊肿胀黏连严重,又害怕它破溃漏液,那索性将这些麻烦解决掉再做手术:“护士,给我个针筒。”

针筒扎入胆囊底3,缓缓抽出了4ml脓液,胆囊表面张力变小,卡维也从穿刺中发现了两个关键点。

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